O que é? Fatores de risco, diagnóstico, causas e sintomas
A trombose venosa profunda, ou TVP como é conhecida, é uma patologia caracterizada pela formação aguda de trombos no interior das veias profundas dos membros, que levam à uma oclusão total ou parcial. A TVP de membros inferiores(MMII) é a causa principal de morbidade e mortalidade de pacientes cirúrgicos, principalmente por estar relacionada com o desenvolvimento de embolia pulmonar.
A tríade de Virchow explica a etiopatogenia da TVP que ocorre devido a associação da hipercoagulabilidade, lesão do endotélio e estase venosa. A hipercoagulabilidade pode aumentar em alguns casos patológicos ou não, como durante a gravidez, câncer e durante o uso de alguns medicamentos. A redução do fluxo sanguíneo leva a estase sanguínea que causa uma dilatação passiva das veias, acumulando o sangue e reduzindo ainda mais a velocidade do fluxo sanguíneo. A redução deste fluxo é consequência de diversas situações como: redução do débito cardíaco, déficit no funcionamento da bomba muscular que favorece o retorno venoso, anestesia, paralisia e repouso por tempo prolongado. No caso da lesão endotélial, um endotélio lesado favorece a agregação de células do sangue que ativam os mecanismos de coagulação, levando a formação do trombo.
Os fatores de risco para a TVP são os que de alguma forma contribuem para o desencadeamento da tríade como obesidade, pós cirúrgico de cirurgias grandes (cirurgia de prótese de quadril e abdominais, por exemplo), uso de anticoncepcionais, doenças neuromusculares, pós infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE) e uso de anticoncepcionais.
Os sintomas da TVP em 50% dos casos são inespecíficos. A dor, decorrente da estase e dilatação venosa associada ao processo inflamatório dos vasos e edema da musculatura adjacente é a principal queixa. O surgimento ou piora da dor está associado ao movimento está presente na região da panturrilha. O edema, que tende a reduzir durante o repouso está presente na maioria dos casos e raramente é bilateral. O desvio do fluxo de sangue do sistema profundo para o superficial pode fazer com que seja possível a visualização de dilatação venosa na região pré tibial principalmente, o que recebe o nome de veias sentinelas de Pratt. Outros sintomas como cianose do membro acometido, febre, suores, taquicardia e mal estar geral podem estar presentes.
As principais complicações da TVP são embolia pulmonar ( quando um trombo se desloca e acaba obstruindo a circulação pulmonar, sendo muitas vezes fatal) na fase aguda e a síndrome pós trombótica, que leva a uma insuficiência venosa crônica.
O diagnóstico clínico é feito por meio da anamnese e queixas do paciente associado ao exame de ultrassom com doppler que visualiza a circulação venosa de uma forma não invasiva. A flebografia é o melhor exame para detectar a TVP pois administração de contraste no sistema venoso localiza não só a localização do trombo como o grau da obstrução.
O tratamento medicamentoso da TVP consiste na administração de anticoagulantes injetáveis na fase hospitalar, seguida de anticoaguloterapia oral.
Atuação da fisioterapia na TVP
Inicialmente, ao se deparar com um paciente com o diagnóstico de TVP o fisioterapeuta deve iniciar a anamnese tentando coletar todos os dados e informações ( doenças prévias, medicamentos em uso e doenças prévias) relacionadas ao evento em questão assim como sinais e sintomas. Com estes dados será possível identificar os fatores de risco para a TVP e a possível causa da mesma.
Partindo para o exame físico devemos avaliar a presença ou ausência de pulsação comparando o membro acometido com o não acometido, edema, cor do membro, sinais e sintomas de inflamação, grau da dor e mobilidade .
- Em casos de TVP, a dorsiflexão passiva de tornozelo causa dor referida na panturrilha em cerca de 60% dos casos, o chamado Sinal de Homans.
- O edema muscular faz com que durante a palpação da musculatura da panturrilha, ela se apresente menos móvel e com um aumento da consistência o que recebe o nome de empastamento ou Sinal de Neuhof
Durante muito tempo acreditou-se que a mobilização precoce de pacientes com TVP seria prejudicial aos pacientes, pois a mobilidade faria com que o trombo se desprendesse da parede do vaso e caísse na corrente sanguínea, aumentando o risco de complicações como a embolia. Atualmente, a mobilidade precoce não só deixou de ser vista como um fator prejudicial na TVP como tem demonstrado benefícios em pacientes com esta patologia.
Diversos estudos demonstraram que a mobilização precoce melhora a dor, reduz o edema e em alguns casos está relacionado à diminuição da probabilidade da ocorrência de fatores tromboembólicos. No estudo de Killewich ele diz que a regressão da TVP aguda está ligada a atividade fibrinolítca e ao ativador de plasminogênio tecidual e que a atividade física auxilia a ocorrência desses processos. O repouso absoluto levaria a estase venosa o que é prejudicial já que é uma das tríades de Virchow.
Deve- se levar em conta a individualidade de cada paciente, a ocorrência de TVP prévias e o uso de anticoagulantes e meias elásticas.
Na fase hospitalar deve-se preconizar a deambulação precoce, mobilizações e exercícios isométricos de MMII após 24 hs do início da anticoaguloterapia associado ao uso de meias compressivas elásticas ou inelásticas, o que favorece o retorno venoso e redução do edema. Quando em repouso deve-se adotar a posição de Trendelemburg, mantendo os MMII elevados.
A fisioterapia motora deve se adequar às necessidades gerais do paciente em questão e ser re- adequada de acordo com a evolução do mesmo.
Vídeo sobre o tema: http://www.youtube.com/watch?v=jCsVs8fOtys
Referências bibliográficas:
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- PARTSCH, H. et al. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome . Int Angiol. 2004;23:206-12.
- ASCHWANDEN,M. et al. Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonar embolism. Thromb Haemost. 2001;85:42-6.
